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Institut / Klinik / Abteilung

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Staatsangehörigkeit

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Ordentliche und außerordentliche Mitgliedschaft:
Ordentliches Mitglied der Gesellschaft können Personen mit einschlägigem Hochschulabschluss werden, die auf dem Gebiet der Audiologie oder verwandter Fächer wissenschaftlich arbeiten, Veröffentlichungen auf diesem Gebiet aufzuweisen haben und die bereit sind, die Ziele der Gesellschaft zu unterstützen. Die außerordentliche Mitgliedschaft kann von Personen erworben werden, die in Berufen tätig sind, welche in einer unmittelbaren Beziehung zur Audiologie stehen. Näheres regelt die Satzung.

Bei Antrag auf ordentliche Mitgliedschaft:

1. Bezeichnung des Hochschulabschlusses (Fach und Grad):

2. Veröffentlichungen (z. B. Tagungsbeiträge, Fachartikel) auf dem Gebiet der Audiologie: (z. B. DOI, ORCID oder Anhang beilegen)

Angabe von zwei Bürgen (ordentliche Mitglieder der DGA)

1. Bürge

2. Bürge

Fach (ordentliche Mitglieder, mit Hochschulabschluss)
MedizinPhysikBiowissenschaftenIngenieurwissenschaftenNeurowissenschaftenPädagogikPsychologieLogopädie/SprachtherapieSonstiges

Fach (außerordentliche Mitglieder)
Medizinische TechnologieAudiotherapieHörakustikPädagogikLogopädieGewerbetreibendSonstiges

Interessenfelder in der DGA Ich habe fachliches Interesse an (max. 3 Themengruppen möglich)
AudiometrieHörgeräte-TechnologieHörgeräte-RehabilitationHörgeschädigtenpädagogikImplantierbare HörsystemeNeurobiologie des HörensNeurootologieOtochirurgiePhysikalische und Technische AkustikPsychoakustikTherapie + RehabilitationSonstiges

Ich habe Interesse an folgendem Fachausschuss (max. 2 Nennungen möglich)
PädaudiologieHörgerätetechnologie und -versorgungAudiometrie und QualitätssicherungNeuro-Otologie und vestibuläres SystemCI-Versorgung

Arbeitgeber
UniversitätKlinikHochschule für angewandte WissenschaftenIndustrieSchuleFreiberufliche PraxisHörgeräte-Akustiker-BetriebRuhestandSonstige Einrichtungen

Abschlüsse und Grade
ProfessurHabilitationPromotionStaatsexamen/Diplom/Master/MagisterBachelor einer HochschuleMeisterAusbildung/GeselleSonstiges

Mitgliedsbeitrag

Bei bestehender Mitgliedschaft in der DGMP e.V. (Nachweis) reduziert sich der Mitgliedsbeitrag
um 20 %. Sollten Sie keine Lastschrifteinzugsermächtigung erteilen, erhöht sich der jährliche Mitgliedsbeitrag um 2,50 €.

Der Mitgliedsbeitrag beinhaltet:

• Regelmäßiger Bezug der „Zeitschrift für Audiologie“

• Online-Zugriff auf das International Journal of Audiology und die Webinare der ISA

• Ermäßigter Bezug für das wissenschaftliche Publikationsorgan „Audiology & Neuro-Otology“

• Ermäßigte Tagungsgebühren bei der DGA-Jahrestagung

• Ermäßigte Mitgliedsgebühren bei der DGMP um 20 %

Mitgliedsbeiträge pro Jahr (Zutreffendes bitte auswählen)
Reguläres Mitglied – 150,00 € (mit Lastschrift)Reguläres Mitglied – 152,50 € (ohne Lastschrift)Reguläres Mitglied mit DGMP-Mitgliedschaft – 120,00 € (mit Lastschrift)Reguläres Mitglied mit DGMP-Mitgliedschaft – 122,50 € (ohne Lastschrift)Studierende und Pensionäre – 60,00 € (mit Lastschrift)Studierende und Pensionäre – 62,50 € (ohne Lastschrift)Studierende und Pensionäre mit DGMP – 48,00 € (mit Lastschrift)Studierende und Pensionäre mit DGMP – 50,50 € (ohne Lastschrift)

Ich habe davon Kenntnis genommen, dass die DGA meine Daten für interne Zwecke speichert
und gemäß der DGA-Satzung verwendet. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nicht.

Ort

Datum

Unterschrift

Datenschutzhinweis gemäß Art. 13 DSGVO

Mit dem Absenden dieses Formulars erkläre ich mich damit einverstanden, dass die Deutsche Gesellschaft für Audiologie e. V. (DGA) meine angegebenen personenbezogenen Daten zum Zweck der Mitgliederverwaltung, Beitragsabrechnung, Veranstaltungsorganisation sowie zur Versendung von Vereinsinformationen und Publikationen verarbeitet.

Verantwortliche Stelle:
Deutsche Gesellschaft für Audiologie e. V.
c/o Hörzentrum Oldenburg gGmbH
+49 441 2172 – 500
dga@hz-ol.de

Rechtsgrundlage der Verarbeitung:
Die Verarbeitung erfolgt gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. b DSGVO (Vertragserfüllung – Mitgliedschaft) sowie, bei freiwilligen Angaben, ggf. auf Basis einer Einwilligung gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. a DSGVO.

Datenweitergabe:
Eine Weitergabe Ihrer Daten an Dritte erfolgt nicht, es sei denn, sie ist gesetzlich vorgeschrieben oder zur Erfüllung der Vereinszwecke erforderlich (z. B. Versanddienstleister für Publikationen).

Speicherdauer:
Die Daten werden für die Dauer der Mitgliedschaft gespeichert und darüber hinaus gemäß
gesetzlicher Aufbewahrungsfristen archiviert.

Ihre Rechte:
Sie haben das Recht auf Auskunft, Berichtigung, Löschung, Einschränkung der Verarbeitung sowie auf Widerspruch gegen die Verarbeitung Ihrer Daten. Zudem steht Ihnen das Recht auf Datenübertragbarkeit zu. Eine einmal erteilte Einwilligung kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden.

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, die Informationen gemäß Art. 13 DSGVO erhalten zu haben.

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SEPA-Lastschriftmandat
Ich ermächtige die Deutsche Gesellschaft für Audiologie, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Deutschen Gesellschaft für Audiologie auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Daten des Kontoinhabers:

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Kreditinstitut (Name):

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Eine nachträgliche Änderung der Daten ist nicht zulässig. Bei fehlerhaften Daten ist ein neues SEPA-Lastschriftmandat erforderlich!

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